横琴新区金融服务中心信息采集表
- 服务类别：其他文书参考
- 服务城市： 全国珠海
信息采集表
致：横琴新区金融服务中心
为维护横琴新区金融市场秩序，配合横琴新区开展金融风险防控、非法集资专项治理工作，申请人自愿向贵中心申请办理信息采集手续，恳请贵中心按照相关规定，出具《商事登记函》为盼。
填表日期: 2016 年 月 日
企业名称： | |||||||||||
□设立 □迁入 □变更 | 是否首次变更 | □是□否 | |||||||||
注册资本（认缴出资总额） | 实缴出资额 | ||||||||||
联系人姓名 | 联系电话 (固话和手机) | ||||||||||
法定代表人或委派代表姓名 | 联系电话 (固话和手机) | ||||||||||
实际办公地址 | 邮箱 |
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企业性质 | 中资[ ]，合资[ ]，外商独资[ ]（请在[]内划“√”） | ||||||||||
企业形式 | 有限责任公司[ ]，股份公司[ ]，有限合伙[ ]，其他[ ]（注明具体形式）：。 | ||||||||||
主营业务 | 是否已开展 业 务 | □是 □否 | 最近一年的业务规模 | ||||||||
股东（合伙人）名单 | 股东（合伙人）总数：[ ]人，其中境外股东：[ ]人 | ||||||||||
姓名或名称 | 国别 | 证件名称 及证件号 | 联系方式 | ||||||||
申请人的 高管人员名单 | 姓 名 | 国别 | 职务/证件名称及证件号 | 联系方式 | |||||||
(拟)托管机构名称 | 联系人及联系方式（固话和手机） | ||||||||||
横琴区内(拟)开户银行名称 | 联系人及联系方式 （固话和手机） | ||||||||||
属于私募投资基金的，还需填写其基金管理人的下列信息： | |||||||||||
基金管理人名称 | 统一社会信用代 码 | ||||||||||
是否获得中国 基金业协会登记 | □是 □否 | 中国基金业协会登记编号 | |||||||||
联系人姓名 | 联系电话 （固话和手机） | ||||||||||
法定代表人姓名 | 联系电话 （固话和手机） | ||||||||||
基金管理人 高管人员名单 | 姓 名 | 职 务 | 学历、从业资格证件及号码 | 从业经验 | |||||||
声 明 | 全体申请人知悉并一致确认，自愿提交本表，配合非法集资风险防范专项工作。提交本表仅表明报送相关信息，不构成横琴新区金融服务局、金融服务中心及其他任何政府部门对企业合规情况的认可。 全体申请人承诺： 1、拟设立/迁入/变更的企业自愿在办理区工商局商事登记前，向区金融服务中心申请办理信息采集手续，并凭区金融服务中心出具的《商事登记函》到区工商局办理商事登记手续。 2、严格遵守相关规定，并自愿加入横琴新区金融行业协会，接受行业协会自律监督。 3、自愿委托横琴新区内符合条件的托管机构托管资金，并在该银行开设运营资金专用账户，严格遵守与托管机构签订的托管协议，接受托管机构的监督，同意托管机构向区金融服务中心及区金融行业协会报送企业信息。 4、承诺变更股东或合伙人、注册资本、法定代表人或负责人、注册地址、经营范围、董事、监事、高级管理人员的，应当向区金融服务中心申请办理变更信息采集手续，凭区金融服务中心出具的《商事登记函》到区工商局办理商事登记手续。 5、承诺自成立之日起半年内按中国基金业协会的要求完成登记或备案手续，接受中国基金业协会的监督管理。 6、承诺本机构（人）具备良好的经营信誉及履行合同的能力，在提交申请表前3年内无违反国家法律、行政法规、部门规章、自律规则等受到刑事、民事、行政处罚或纪律处分的行为，无任何不良纪录。 7、承诺向区金融服务中心披露的信息真实、准确、完整，所提供给区金融服务中心的材料客观、真实、合法，并承诺及时补充提交相关材料，否则承担一切相关法律责任。 8、知悉并承诺如违反相关规定及本申请表中的承诺事项，区金融服务中心将在1年内不再为该等申请人出具《商事登记函》。 9、承诺如遇国家、广东省、珠海市、横琴新区颁布新规定的，按新规定要求执行。
全体申请人知悉上述内容，并自愿作出上述承诺事项，如有违反，自愿承担一切法律责任。（法人/负责人在前述空白行手写本句话） | ||||||||||
申请人盖章及其法人签字，或申请人的执行事务合伙人盖章及其委派代表签字：
二〇一六年 月 日
填表说明
1、高管人员系指公司型企业的董事、监事、经理、副经理、财务负责人、董事会秘书和公司章程约定的其他人员，以及合伙型企业的普通合伙人/委派代表和合伙协议约定的其他人员。
2、注册资本（认缴出资总额）、实缴出资额须与提交的章程或合伙协议及全国企业信用信息公示系统上公示的内容保持一致。
3、表格中涉及“联系电话”的，手机号码和固定电话号码均需填写。
4、实际办公地址，是指申请人实际办公的地址，在横琴区域外办公的，须准确填写其实际办公的地址，如“广东省珠海市香洲区吉大路2号国会写字楼8楼”。
5、“主营业务”，是指申请人主要经营的业务，如私募股权投资基金的主营业务为股权投资、创业投资等。
6、“股东（合伙人）名单”中的“证件名称及证件号码”须分别填写证件名称和证件号码。
7、“股东（合伙人）名单”中的“认缴、实缴出资额及出资比例”，须分别填写认缴出资额、实缴出资额、出资比例。
8、“申请人的高管人员简历”中的“学历、从业资格证件及证件号码”，须分别填写学历（如大学本科）、从业资格文件（如基金从业资格、证券从业资格、法律从业资格等）、从业资格证书的号码。
9、“申请人的高管人员名单”中的“从业经验”，是指金融、投融资或相关行业的从业经验（如股权投资（管理）、证券投资、律师、会计师、金融机构从业经验等）。
10、“拟托管机构名称”，填写托管机构的名称，原则上要求在横琴区域内的托管机构托管资金。
11、“横琴区内(拟)开户银行名称”，填写横琴区域内的银行机构名称，原则上要求在横琴区域内的银行机构开立银行账户。
12、填写本表的申请人如属于私募投资基金管理企业或金融类企业的，由申请人盖章、法定代表人或委派代表签字；如属于私募投资基金的，由其执行事务合伙人（基金管理人）盖章、委派代表签字。
